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A3/A4型選擇題

【107-121共用題干】

患者，女，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰25年，心悸、氣促、下肢間歇性水腫3年，病情加重伴畏寒發(fā)熱1周入院。體檢：T38℃，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，中下肺有濕性啰音，心率110次/分，心律齊，無雜音，雙下肢重度水腫。

107、根據(jù)上述癥狀，該患者最可能的診斷是（ ）

A.慢性支氣管炎（慢支）

B.慢支+肺氣腫

C.慢支+肺氣腫+肺心病

D.慢性阻塞性肺疾病

E.慢支+肺氣腫+心肌病

【答案】C

【解析】慢性阻塞性肺疾病簡稱COPD，是肺心病的主要基礎(chǔ)?。ㄕ?2%）。老年女性患者，在慢支的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)肺氣腫的癥狀，查體存在缺氧、肺氣腫、肺部感染及心悸、氣促、下肢間歇水腫3年的右心衰體征，提示已經(jīng)出現(xiàn)肺心病。無典型的心肌病體征，故應(yīng)選慢支+肺氣腫+肺心病。

108、假設(shè)該病例呼吸困難突然進(jìn)一步加重，右肺呼吸音明顯較前減弱，應(yīng)立即進(jìn)行的檢查是（ ）

A.胸部X線

B.心電圖

C.動脈血?dú)夥治?/p>

D.肺功能

E.胸腔B超

【答案】A

【解析】患者呼吸困難突然加重，查體右肺呼吸音較前減弱，首先考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。

109、為明確診斷首選的檢查是（ ）

A.胸部X線檢查

B.心電圖檢查

C.動脈血?dú)夥治?/p>

D.痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

E.血膽固醇和甘油三酯測定

【答案】A

【解析】胸部X線檢查可以表現(xiàn)為慢支、肺氣腫及急性肺部感染的特征，還應(yīng)出現(xiàn)肺動脈高壓征象，如右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm，其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，肺動脈段明顯突出或其高度＞3mm，中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成殘根征，有心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。膽固醇和甘油三酯檢測的適應(yīng)證有，①早期識別動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性；②使用降脂藥物治療后的監(jiān)測，心電圖檢查可作為診斷慢性肺心病的參考條件，不能確診。血?dú)夥治隹梢粤私釵2的供應(yīng)及酸堿平衡狀況，是搶救危重病人和手術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)之。慢性肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癌，當(dāng)PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期慢性肺心病可以指導(dǎo)抗生素的使用。

120、該患者應(yīng)采取的主要治療措施為（ ）

A.控制感染與改善呼吸功能

B.祛痰與止咳

C.解痙與平喘

D.低濃度持續(xù)吸氧

E.給予利尿劑和強(qiáng)心劑

【答案】A

【解析】慢性肺心病急性加重期的治療原則是積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥、氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和CO2潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)槁苑涡牟』颊咴谄浞e極控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥，正性肌力藥或擴(kuò)血管藥。

121、假設(shè)病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)昏睡或昏迷，血?dú)夥治鯬aO26.7kPa（50mmHg），PaCO210.7kPa（80mmHg），此時(shí)首先考慮的合并癥為（ ）

A.ARDS

B.腦出血

C.肺性腦病

D.感染中毒性腦病

E.腦栓塞

【答案】C

【解析】此為典型COPD慢性肺心病患者，從其病史、癥狀、體征可診斷。患者血?dú)夥治鰴z查提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，其神志改變首先考慮合并肺性腦病。腦出血發(fā)病急，病人表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙或伴偏癱。腦栓塞的主要特征是活動中突然起病，部位以大腦中動脈最多見，起病時(shí)可有頭痛，局限性疼痛，常見體征有偏癱、偏麻、失語等。重者可有意識障礙，輔助檢查腰穿腦脊液改變類似腦血栓形成。感染中毒性腦病亦稱急性中毒性腦炎，系急性感染毒素引起的一種腦部中毒性反應(yīng)，多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見。大多于急性感染疾病的頭三天內(nèi)發(fā)生，有的患兒在急性感染起病后數(shù)小時(shí)發(fā)生，患兒高熱、嚴(yán)重頭痛、嘔吐、煩躁不安和譫妄乃至昏迷，常有驚厥發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可長可短，多為全身性強(qiáng)直樣發(fā)作或全身性強(qiáng)直一陣攣樣發(fā)作。此外，常有陽性錐體束征、肢體癱瘓、失語、瞳孔異常等。有明顯腦膜刺激征。醒轉(zhuǎn)的患兒依病情輕重而有不同轉(zhuǎn)歸。重癥患者可有不同程度的視力障礙、聽力減退、腦神經(jīng)麻痹、單癱或多肢癱、智能減退及其它精神障礙，另一些患兒從昏迷轉(zhuǎn)為去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，輕癥者多可恢復(fù)，但有的仍可留有注意力不集中、學(xué)習(xí)能力降低、行為異常和性格改變等。

來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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