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慢性心力衰竭

①臨床表現(xiàn)

左心衰：肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)——?jiǎng)诹π院粑щy(最早)、陣發(fā)性夜間呼吸困難(典型)、急性肺水腫(粉紅色泡沫痰、哮鳴音)、端坐呼吸、交替脈(特征性體征)。

右心衰：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)——食欲減退、惡心嘔吐等。

水腫特點(diǎn)——下垂部位和組織疏松部位(早期)，出現(xiàn)凹陷性水腫;

頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性;

發(fā)紺(血液中還原血紅蛋白增多所致)。

②心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)——有心臟病，日常活動(dòng)量不受限制。

Ⅱ級(jí)——體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。

Ⅲ級(jí)——體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀緩解。

Ⅳ級(jí)——不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀。

③治療原則——利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。

1)吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L/min。

2)利尿藥應(yīng)用

排鉀利尿藥——?dú)渎揉玎?利尿藥如呋塞米、丁脲胺。應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿藥同用。噻嗪類(lèi)利尿藥——抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝。

保鉀利尿藥——螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿藥合用。

3)擴(kuò)血管藥物：擴(kuò)張小靜脈制劑——硝酸酯制劑為主(硝酸甘油)。

擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(卡托普利、貝那普利)。

4)正性肌力藥物——治療心力衰竭的主要藥物。

適應(yīng)證——充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭。

禁忌證——嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用。洋地黃中毒或過(guò)量者為絕對(duì)禁忌證。

5)洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)

a.胃腸道表現(xiàn)——食欲下降、惡心、嘔吐等。

b.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——頭暈、頭痛、視力模糊、黃視、綠視等。

c.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)——各種心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律最為常見(jiàn)。心電圖ST波出現(xiàn)魚(yú)鉤樣改變。

④護(hù)理措施

給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食。每日食鹽攝入量少于5g。

口服補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適。

利尿藥的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜。

使用洋地黃的護(hù)理

脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥，不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。

肝硬化

①病毒感染——乙、丙或與丁型肝炎病毒感染(我國(guó)最常見(jiàn))。

酒精中毒——長(zhǎng)期大量飲酒，酒精肝→肝硬化(國(guó)外最常見(jiàn))。

②臨床表現(xiàn)

1)代償期——癥狀輕、無(wú)特異性，疲乏無(wú)力、食欲減退為主要表現(xiàn)。

體征——肝輕度腫大，質(zhì)變硬。壓痛——無(wú)或輕度。

2)失代償期——癥狀明顯

肝功能減退的表現(xiàn)：肝病面容;食欲減退，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心;出血傾向和貧血——皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血;內(nèi)分泌紊亂——面部、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流部位可見(jiàn)蜘蛛痣有肝掌。

門(mén)靜脈高壓癥的三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。

肝觸診——早期表面尚光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，晚期可觸及結(jié)節(jié)。

3)并發(fā)癥

上消大出血——最常見(jiàn)并發(fā)癥，多突然發(fā)生嘔血和(或)黑便，可誘發(fā)肝性腦病。感染。

肝性腦病——嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死亡原因

肝癌——短期肝大+表面結(jié)節(jié)+血性腹水=肝癌

肝腎綜合征——少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。

肝肺綜合征——嚴(yán)重的肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)征。

4)肝穿刺活檢——假小葉形成是確定診斷的依據(jù)。

③給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富，易消化食物。肝功能損害、肝性腦病先兆者限制或禁食蛋白質(zhì);腹水者應(yīng)限制鹽攝入。

④腹水的治療：限制鹽在1～2g/d，進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。

增加鈉、水的排泄——利尿藥：使用不宜過(guò)猛，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。

第一次放腹水的量不超過(guò)3000ml，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40～60g。

⑤黃疸病人皮膚瘙癢——每日可用溫水擦浴。

原發(fā)性腎病綜合征

①臨床表現(xiàn)

大量蛋白尿。

低白蛋白血癥。

高脂血癥。

水腫——往往是最常見(jiàn)體征。

②并發(fā)癥：

感染——常見(jiàn)的并發(fā)癥。

血栓及栓塞：多見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈。

③尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細(xì)胞、管型等。24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定>3.5g。

④腎活檢病理檢查可以明確腎小球的病變類(lèi)型，對(duì)指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。

⑤B超——雙腎正常或縮小。

⑥蛋白攝入量應(yīng)為正常入量[1.0g/(kg·d)]的優(yōu)質(zhì)蛋白。水腫時(shí)應(yīng)低鹽(食鹽<3g/d)。

⑦靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿，但不可輸注過(guò)多過(guò)頻。

⑧抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療糖皮質(zhì)激素。

細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物。

環(huán)孢素——激素及細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效的難治性腎病綜合征可試用。停藥后易復(fù)發(fā)。

⑨使用環(huán)磷酰胺時(shí)需注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證尿量。

⑩涉及“三高一低”的疾病總結(jié)

腎病綜合征的三高一低(低蛋白血癥，高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥)。

利尿劑副作用的三高一低(低鈉血癥，血糖血脂升高，高尿酸血癥，高腎素。另可出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥，需要看用的排鉀還是保鉀利尿劑)。

糖尿病的三多一少(多尿、多飲、多食、體重減輕)。

肝癌的伴癌綜合征：高鈣血癥、高血脂、紅細(xì)胞增多癥、低血糖。

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