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腰椎間盤突出癥
①膨隆型:表面完整,有隆起。
突出型:髓核突向椎管。
脫垂游離型:破裂的椎間盤組織游離在椎管內(nèi)。
Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型:髓核突入椎體骨松質(zhì)內(nèi),或沿椎體間血管通道突向前縱韌帶,游離于椎體前緣。
②腰4~5、腰5~骶1是最易發(fā)生的部位。
③癥狀
腰痛——最多見。
坐骨神經(jīng)痛:下腰部向臀、下肢、足背或足外側(cè)放射,可伴有麻木感。
型腰椎間盤——雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛,雙側(cè)大腿和小腿后側(cè)疼痛。坐骨神經(jīng)痛可因腹壓增加而加劇。
馬尾神經(jīng)受壓:雙側(cè)大、小腿、足跟后側(cè)及會陰部遲鈍,大、小便功能障礙。
④體征
1)腰椎側(cè)突
髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時,腰椎凸向健側(cè);
髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時,腰椎凸向患側(cè)。
2)直腿抬高試驗——病人平臥,患側(cè)下肢伸直,被動抬高,當(dāng)抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛。
加強試驗——在此基礎(chǔ)上,緩慢降低患肢高度,至放射痛消失,再被動背屈踝關(guān)節(jié),疼痛再現(xiàn)。
3)腰部活動受限——前屈受限最明顯。
4)壓痛、叩擊痛:在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛,并向下肢放射。
5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——感覺減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。
腰5神經(jīng)根受累——患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,第1足趾背伸力下降。
骶1神經(jīng)根受累——外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺減退,足跖屈無力,踝反射減弱或消失。
⑤絕對臥床休息:癥狀初次發(fā)作時,即應(yīng)絕對臥硬板床休息,一般臥床3周,之后戴腰圍下床活動,3個月內(nèi)不做彎腰動作,以后酌情行腰背肌鍛煉。
⑥手術(shù)指征——非手術(shù)治療無效,或巨大或骨化椎間盤、型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者。
⑦非手術(shù)治療及手術(shù)前護理
絕對臥硬板床休息。
臥位:抬高床頭20°,膝關(guān)節(jié)屈曲。
牽引:保持有效牽引。
活動和功能鍛煉:避免彎腰、長期站立或上舉重物。
⑧術(shù)后護理
搬運:3人搬運,保持身體軸線平直。
臥位:術(shù)后平臥24小時,禁翻身(壓迫止血);持續(xù)臥床1~3周。
翻身:術(shù)后24小時后可翻身,采取2人翻身法。
⑨并發(fā)癥的預(yù)防:
肌肉萎縮——術(shù)后1周開始腰肌和臀肌等長收縮鍛煉。
神經(jīng)根粘連——協(xié)助病人作直腿抬高活動。
尿道損傷
①會陰部騎跨傷——尿道球部損傷(最常見)。骨盆骨折——膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)——球膜部交界處尿道損傷。
②病理和分類
尿道挫傷——僅有水腫和出血,可自愈。
尿道裂傷——引起尿道周圍血腫和尿外滲,愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄。
尿道斷裂——血腫和尿外滲明顯,可發(fā)生尿潴留。
③臨床表現(xiàn)
1)骨盆骨折所致后尿道損傷——損傷性或失血性休克。
2)疼痛
尿道球部損傷——會陰部腫脹、疼痛,排尿時加重。
后尿道損傷——下腹部疼痛;伴骨盆骨折——移動時疼痛加劇。
3)尿道出血
前尿道破裂——尿道外口流血;
后尿道破裂——可無或僅少量。
4)排尿困難。
5)血腫及尿外滲。
④導(dǎo)尿:順利進入膀胱,說明尿道連續(xù)而完整。
⑤治療原則
緊急處理:嚴重損傷合并休克者首先應(yīng)抗休克治療。
骨盆骨折病人——平臥,勿隨意搬動,以免加重損傷。
閉合性損傷——試插導(dǎo)尿管,如試插成功,應(yīng)留置導(dǎo)尿管作為支架,以利于尿道的愈合。
⑥護理措施
術(shù)后留置導(dǎo)尿管2~3周,以利于尿道損傷的修復(fù)。
拔除導(dǎo)尿管后,需定期做尿道擴張術(shù)。先每周1次,持續(xù)1個月后逐漸延長間隔時間。
膽管結(jié)石及膽囊炎
①原發(fā)性膽管結(jié)石——以膽色素或混合性結(jié)石為主。
繼發(fā)性膽管結(jié)石——來自于膽囊,以膽固醇結(jié)石多見。
②典型膽管炎癥狀:(Charcot三聯(lián)征)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染時,除有Charcot三聯(lián)征外,還易并發(fā)膽源性肝膿腫;感染反復(fù)發(fā)作——膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、甚至肝膽管癌。
③輔助檢查
合并感染——白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例↑。
肝細胞損害——血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶↑。
梗阻性黃疸——血清膽紅素、尿膽紅素↑,尿膽原↓,糞中尿膽原↓。
B超——膽管內(nèi)結(jié)石影,近段擴張。
④護理措施
術(shù)后膽道出血:T形管內(nèi)引出鮮血、嘔血或黑便。
急性肝衰竭:精神癥狀、低鉀血癥、高熱及血壓下降。
T形管的護理目的:引流膽汁;引流殘余結(jié)石;支撐膽道。
如有阻塞,可用手由近向遠擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗,切勿用力推注。
保持清潔:每日更換1次外接的連接管和引流瓶。
⑤膽汁引流
量少——T形管阻塞或肝功能衰竭;
量多——膽總管下端不夠通暢;
顏色過淡,過于稀薄——肝功能不佳;
混濁——感染;
泥沙樣沉淀——結(jié)石。
⑥拔管時間:術(shù)后12~14日
指征:黃疸消退,無腹痛、發(fā)熱,大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少,顏色呈透明金黃色,無膿液、結(jié)石,無沉渣及絮狀物。
拔管前:先在飯前、飯后各夾管1小時,拔管前1~2日全日夾管,如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀——膽總管通暢,可予拔管。
X線下經(jīng)T形管做膽道造影,造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流,以引流造影劑,減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染,如情況正常,造影后2~3日即可拔管。
拔管后:拔管后1周內(nèi),警惕膽汁外漏甚至腹膜炎。
顱骨骨折
①顱底骨折常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內(nèi)積氣,視為內(nèi)開放性骨折。
顱前窩骨折:眼瞼青紫,眼結(jié)膜下出血,俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性腦脊液,可合并嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。
顱中窩骨折:耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)淤血??蓳p傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)。
顱后窩骨折:在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑,腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下,偶有第9~12對腦神經(jīng)損傷。
②顱蓋線形骨折依靠頭顱正側(cè)位X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。顱底骨折做X線攝片檢查的價值不大,CT檢查有診斷意義。
③預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染
每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球過濕導(dǎo)致液體逆流顱內(nèi);
在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球滲濕及時更換,并記錄24小時浸濕的棉球數(shù),以此估計漏出液量;
禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥,腦脊液鼻漏者嚴禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導(dǎo)管給氧;
避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便,以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱;
禁忌做腰椎穿刺;
應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素,預(yù)防顱內(nèi)感染。
④促進腦脊液外漏通道早日閉合
顱底骨折病人神志清醒者,取半坐臥位,昏迷者床頭抬高30°,患側(cè)臥位。
維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3~5日,目的是借助重力作用使腦組織移向顱底,使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。
闌尾炎
①急性闌尾炎病因:闌尾管腔阻塞最常見。
細菌感染——G-桿菌和厭氧菌。
②癥狀
典型——轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。
穿孔——腹膜炎和麻痹性腸梗阻。
盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時——大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便(直腸刺激癥狀)。
較重者——全身中毒癥狀:體溫升高、脈率增快等。
如發(fā)生門靜脈炎——寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸,嚴重者可發(fā)生感染性休克。
③體征
最重要的體征——右下腹固定的壓痛。
如腹膜刺激征范圍擴大——闌尾穿孔。
右下腹觸及邊界不清、較為固定的壓痛性包塊——闌尾周圍膿腫。
④其他檢查
1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)
病人仰臥位,先用右手壓迫左下腹部,再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾,引起右下腹疼痛者為陽性。
2)腰大肌試驗
病人左側(cè)臥位,將右大腿向后過伸,腰大肌緊張,引起右下腹疼痛者為陽性——提示:闌尾位置較深,炎癥波及腰大肌。
3)閉孔內(nèi)肌試驗
病人仰臥位,使右髖及右膝均屈曲,然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn),若引起右下腹疼痛者為陽性——說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌——較低。
4)直腸指診
盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。
若盆腔積膿時,壓痛更明顯,有波動感。
⑤治療原則
及早施行闌尾切除術(shù)。
非手術(shù)——適用于早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。
⑥非手術(shù)治療及術(shù)前護理——3項禁止
禁食——減少腸蠕動,有利于炎癥局限。
禁用——嗎啡或哌替啶;
禁服——瀉藥及灌腸。
及時發(fā)現(xiàn)有無術(shù)后并發(fā)癥:腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺。
⑦闌尾周圍膿腫病人出院后3個月——再次住院做闌尾切除術(shù)。
乳腺癌
①雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)生有直接關(guān)系。
②乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑:局部浸潤;淋巴轉(zhuǎn)移;血行轉(zhuǎn)移。
③乳腺癌早期臨床表現(xiàn)
早期:無痛性、單發(fā)小腫塊,質(zhì)硬,表面不甚光滑,與周圍組織分界不清,不易推動。
“酒窩征”:癌腫侵及Cooper韌帶,可使其縮短而致癌腫表面皮膚凹陷。
“橘皮樣”改變:皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞阻塞,引起淋巴回流障礙,出現(xiàn)真皮水腫。
乳頭內(nèi)陷:乳頭深部癌塊侵及乳管。
④乳腺癌晚期臨床表現(xiàn)
全身——惡病質(zhì)表現(xiàn):消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等。
局部——皮膚破潰——潰瘍;
侵入胸筋膜、胸肌——固定、不易推動;
侵入大片皮膚,出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)或條索——衛(wèi)星結(jié)節(jié);
鎧甲胸——呼吸受限;
晚期乳腺癌——鎧甲胸。
⑤乳腺癌的治療原則:手術(shù)治療為主,輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療等綜合療法。
⑥乳腺癌的護理措施
皮瓣:注意傷口敷料,用胸帶加壓包扎,使皮瓣與胸壁貼合緊密,松緊度適宜,以維持正常血運為宜。
引流管:術(shù)后留置負壓引流管,及時引流皮瓣下的滲液和積氣,使皮瓣緊貼創(chuàng)面,避免壞死、感染,促進愈合。術(shù)后3~5日,皮瓣下無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。
⑦功能鍛煉:
術(shù)后24小時——活動手部及腕部;
術(shù)后3~5日——活動肘部;
術(shù)后1周——活動肩部、手指爬墻運動,直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。
⑧乳腺癌術(shù)后注意事項
乳腺癌患者術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠,以免復(fù)發(fā)。
化療:定期復(fù)查血常規(guī),一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象,應(yīng)暫停。
定期乳檢有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房病變,最好在月經(jīng)后的7~10日進行。
損傷性氣胸
①閉合性氣胸
癥狀:肺萎陷在30%以下者為小量氣胸,患者可無明顯呼吸和循環(huán)功能紊亂的癥狀;肺萎陷在30%~50%者為中量氣胸;肺萎陷在50%以上者為大量氣胸。
體征:可見氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸部飽滿,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱甚至消失。
②開放性氣胸
癥狀:表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺,重者伴有休克癥狀。
體征:可見患側(cè)胸壁的傷道,呼吸時可聞及空氣進出胸腔傷口的吸吮樣音;胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音,患側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱甚至消失;心臟向健側(cè)移位。
③張力性氣胸
癥狀:表現(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克,甚至窒息。
體征:氣管明顯向健側(cè)偏移,頸靜脈怒張,患側(cè)胸部飽滿,肋間隙增寬,呼吸幅度減低,皮下氣腫明顯;叩診呈鼓音;聽診呼吸音消失。
④閉合性氣胸治療原則:小量氣胸者的積氣一般可在1~2周內(nèi)自行吸收,無需處理。中量或大量氣胸者,可先行胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷,必要時行胸腔閉式引流術(shù),排出積氣,促使肺盡早膨脹。應(yīng)用抗菌藥防治感染。
⑤開放性氣胸治療原則:緊急封閉傷口,使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口,并作胸膜腔閉式引流。
⑥張力性氣胸治療原則:是可迅速致死的危急重癥,需緊急搶救處理。危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓,并外接單向活瓣裝置。行胸膜腔閉式引流。
⑦損傷性血胸治療原則
非進行性血胸:小量積血不需穿刺;氣血多者行胸膜穿刺,并胸腔閉式引流。
進行性血胸:立即剖胸止血,及時補充血容量,防治休克。
凝固性血胸:出血停止后數(shù)日,剖胸清理血塊、積血,以防感染。
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