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新生兒缺血缺氧性腦病

①發(fā)病核心——缺氧，最主要病因——圍生期窒息。

②腦損傷的部位：足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。

③臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。

④輔助檢查

頭顱B超：對(duì)基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周?chē)鲅哂休^高的特異性。

CT掃描：預(yù)后的判斷有參考價(jià)值，檢查時(shí)間生后2～5日。

⑤治療

控制驚厥：首選苯巴比妥。肝功能不全改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。

治療腦水腫：控制入量，可用呋塞米(速尿)靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。

亞低溫治療：體溫下降2～4℃，減少腦組織的基礎(chǔ)代謝，應(yīng)用于6小時(shí)內(nèi)，持續(xù)48～72小時(shí)。

⑥護(hù)理措施

注意防止交叉感染。

亞低溫治療后，復(fù)溫宜緩慢，時(shí)間大于5小時(shí)，體溫上升速度不高于每小時(shí)0.5℃。

⑦產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)有缺氧史+生下來(lái)不哭/皮膚青紫=新生兒窒息

新生兒窒息史+阿普加<7分+突然興奮(抽搐)和昏迷交替=新生兒缺血缺氧性腦病

化膿性腦膜炎

①最多見(jiàn)病原體——腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌。

②臨床表現(xiàn)

1)暴發(fā)型：患兒起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽(yáng)性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)行性休克的癥狀，治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。

2)亞急型

年長(zhǎng)兒：頭痛、肌肉酸痛。

嬰幼兒：發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神萎靡、目光凝視、驚厥、昏迷。

新生兒：缺乏典型的癥狀和體征。起病時(shí)表現(xiàn)與新生兒敗血癥相似，但腦膜刺激征不明顯。新生兒患敗血癥時(shí)應(yīng)警惕化膿性腦膜炎的發(fā)生。查體可見(jiàn)，顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐，嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側(cè)瞳孔反射不對(duì)稱(chēng)，甚至出現(xiàn)腦疝。

3)并發(fā)癥：硬腦膜下積液——顱骨透照試驗(yàn)陽(yáng)性+診斷性穿刺可明確診斷;腦積水;腦室管膜炎。

③腦脊液檢查：壓力↑，外觀混濁或呈膿性，白細(xì)胞數(shù)明顯增多達(dá)1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主;蛋白↑，糖和氯化物↓。

④治療原則：早期、聯(lián)合、堅(jiān)持用藥，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。

⑤護(hù)理措施

溫度18～22℃，濕度50%～60%。

體溫大于38.5℃，30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。物理降溫(頭枕冰袋、乙醇擦浴、溫水浴)，藥物降溫(阿苯片、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等)。

給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

防止并發(fā)癥：先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。減少探視的人員及探視次數(shù)，絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中。

猩紅熱

①病因：A組乙型溶血性鏈球菌，是唯一對(duì)人類(lèi)致病的鏈球菌。

②傳染源：病人及帶菌者為主。

③傳播途徑：空氣飛沫直接傳播，物品間接傳播。

④人群普遍易感。10歲以下小兒發(fā)病率高。春季多見(jiàn)。

⑤潛伏期1～12日，一般2～5日。

多在發(fā)熱后第2日出現(xiàn)皮疹，始于耳后、頸部及上胸部，24小時(shí)左右迅速波及全身。彌漫性猩紅色斑疹，針尖大小，“口周蒼白圈”，皮膚皺褶地方會(huì)出現(xiàn)帕氏線，2～3天完全消失，7天脫皮，糠屑樣，手足明顯。疹退1周脫皮，面頸部糠屑樣脫皮、軀干四肢可呈大片狀脫皮。脫皮持續(xù)1～2周。無(wú)色素沉著。楊梅舌是指病初舌被覆白苔，3～4日后白苔脫落，舌乳頭紅腫突起。

⑥治療前取咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)，可得到乙型溶血性鏈球菌。

⑦抗菌素首選青霉素。肌注或靜滴7～10d;青霉素過(guò)敏可選紅霉素、頭孢類(lèi)。

⑧護(hù)理措施

急性期絕對(duì)臥床休息2～3周。高熱時(shí)給予適當(dāng)物理降溫，但忌用冷水或乙醇擦浴。

皮膚護(hù)理：可用溫水清洗皮膚(禁用肥皂水)，剪短患兒指甲，避免抓破皮膚。

隔離患兒：呼吸道隔離至癥狀消失后1周，連續(xù)咽拭子培養(yǎng)3次陰性后即解除隔離。有化膿性并發(fā)癥者應(yīng)隔離至治愈為止。

對(duì)密切接觸者需醫(yī)學(xué)觀察7日，并可口服磺胺類(lèi)藥物或紅霉素3～5日以預(yù)防疾病發(fā)生。

原發(fā)性肺結(jié)核

①小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。

②病因及發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌吸入肺內(nèi)，在肺形成原發(fā)病灶。多見(jiàn)于右側(cè)，胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，其基本病變是滲出、增殖與壞死。

原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：①吸收好轉(zhuǎn);②病變進(jìn)展：產(chǎn)生空洞、支氣管淋巴結(jié)周?chē)住⒅夤軆?nèi)膜結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎。③病變惡化：急性粟粒型肺結(jié)核。

③臨床表現(xiàn)：輕癥可無(wú)癥狀，僅在X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。一般起病緩慢，可有低熱、食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏等結(jié)核中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者起病急，表現(xiàn)為突然高熱，但一般情況尚好。胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫時(shí)可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣痙咳，喘鳴或聲音嘶啞。

④X線：原發(fā)綜合征胸片——啞鈴“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核——肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱(chēng)炎癥型，邊緣清晰稱(chēng)結(jié)節(jié)型。

⑤無(wú)明顯自覺(jué)癥狀者以INH為主，配合RFP+EMB，療程9～12個(gè)月。

活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：強(qiáng)化治療階段聯(lián)用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個(gè)月后開(kāi)始鞏固維持治療階段，用INH、RFP或EMB。

⑥護(hù)理措施

飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物。

病情穩(wěn)定期仍應(yīng)注意休息，一般不過(guò)分強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床。

新生兒呼吸窘迫綜合征

①出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。

②病因

小于35周的早產(chǎn)兒Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育未成熟，肺泡表面活性物質(zhì)生成不足;

肺泡表面活性物質(zhì)由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，35周時(shí)迅速增加，作用為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷。

③臨床表現(xiàn)：患兒幾乎都是早產(chǎn)兒。

出生時(shí)正常。出生后立即開(kāi)始或在2～6小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難等，并進(jìn)行性加重。

體溫不升。

呼吸加快>60、三凹征、呼氣性呻吟。

④輔助檢查

胃液振蕩試驗(yàn)：有助確診，泡沫多者可排除本病。

肺部X線檢查：確診RDS最佳手段!

⑤按病情輕重可分四級(jí)

毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性的透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影。

支氣管充氣征：在彌漫性不張的肺泡背景下，可見(jiàn)清晰充氣的樹(shù)枝狀支氣管影。

白肺：嚴(yán)重時(shí)雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。

⑥護(hù)理措施

氧療護(hù)理：水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。

氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)：(患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位)，然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速?gòu)浬?。用藥?～6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。

室內(nèi)：22～24℃;皮膚溫度：36～36.5℃;濕度：55%～65%。

早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理

①外觀特征

②棕色脂肪少，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)，保暖性能差。

③可有呼吸暫停，易發(fā)生肺透明膜病?？侩跫∵\(yùn)動(dòng)，腹式呼吸。

④心率較足月兒快，平均120～140次/分，血壓也較足月兒低。

⑤消化系統(tǒng)

容易發(fā)生溢乳。

消化酶分泌不足，膽酸分泌較少。

肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸較足月兒重。

胎糞排出延遲。

⑥血液系統(tǒng)：“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，程度越重。

⑦泌尿系統(tǒng)：易發(fā)生低鈉血癥、代酸、尿糖。

⑧缺乏分泌型IgA，易患感染性疾病。

⑨早產(chǎn)兒護(hù)理

溫度24～26℃，(注意新生兒室溫22～24℃)相對(duì)濕度55%～65%。

維持體溫在36.5～37℃，每日測(cè)體溫6次。

預(yù)防出血出生后肌內(nèi)注射維生素K1。

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